Yo/nosotros (*) por la presente revoco el contrato celebrado por mí/nosotros (*) para la compra de los siguientes

Bienes (*)/la prestación del siguiente servicio (*)

1._______________________________________ 2._____________________________________________

3._______________________________________ 4._____________________________________________

Pedido el (*)/recibido el (*) ________________

Nombre del consumidor(es) ________________________________

Dirección del consumidor(es) ________________________________

____________________________________________________________________________

Firma del consumidor(es) ________________________________

fecha        ________________________________

(*) No aplicable